Devis en ligne

Incident de paiement ?

Non Oui

Survenance d’un sinistre ou fréquence de sinistre ?

Non Oui

Autre contrat résilié pour sinistre ?

Non Oui

Alcoolémie ?

Non Oui

Stupéfiant ?

Non Oui

Le risque ne rentrait pas ou plus dans la politique de souscription de votre ancienne compagnie ?

Non Oui

Non-respect par l’assuré de ses obligations contractuelles ?

Non Oui

Dégradation des relations entre l’assureur et l’assuré ?

Non Oui

Cessation ou modification des relations entre la compagnie et l’intermédiaire entrainant la résiliation du contrat de l’assuré ?

Non Oui

pour délit de fuite après un accident ?

Non Oui

pour conduite sans permis ?

Non Oui

pour refus d’obtempérer ?

Non Oui

suite à un contrôle d’alcoolémie positif ?

Non Oui

pour conduite sous l’emprise de stupéfiants drogues ou tranquillisants non prescrits médicalement ?

Non Oui

Pour refus de soumettre à un dépistage d’alcoolémie ou de stupéfiants ?

Non Oui

Pour autres motifs  au cours des 60 derniers mois ?

Non Oui

avoir été informé ,conformément à l’article 32 de la loi du 6 janvier 1978 modifié, du caractère obligatoire des réponses aux questions posées pour l’établissement des dispositions particulières , ainsi que des conséquences qui pourraient résulter d’une omission ou d’une fausse déclaration prévues aux Articles L113-8 (nullité du contrat) et L113-9 (réduction des indemnités) du code des Assurances

Non Oui

autoriser le Courtier et l’assureur, responsables du traitement dont la finalité est la souscription, la gestion et l’exécution du contrat d’assurance, à communiquer ses réponses ainsi que les données à caractère personnel qu’ils pourraient recueillir à l’occasion de la gestion ou de l’éxécution du contrat, à ses intermédiaires d’assurances, réassureurs, organismes professionnels habilités et sous traitants dans la mesure où cette transmission est nécessaire à la gestion ou exécution du contrat

Non Oui

Avoir pris connaissance que, conformément à la loi informatique et libertés du 16/01/1978 modifiée ,   vous  disposez d’un droit d’accès et de rectification auprès de TEA Cerede – 5 rue du Général Foy – 75008 Paris, pour toute information vous  concernant et  reconnaitre être informé que les données recueillies peuvent être utilisées par le courtier et l’assureur à des fins de prospections commerciales. Vous pouvez vous ’y opposer en écrivant à TEA Cerede – 5 rue du Général Foy -75008 Paris

Non Oui

Avoir été informé que les conditions générales sont librement accessibles (téléchargement, consultation, enregistrement et impression) à tout moment sur le site wwwtea-cerede.com dont il déclare accepter le contenu sans aucune restriction ni réserve

Non Oui

Avoir reçu un exemplaire des Dispositions générales Equité GA 1023 G et intercalaire 010, de la convention Mondiale Assistance 922108 (si option souscrite) et des dispositions générales Protection Juridique no 771116 (si option souscrite) de mon contrat d’assurance ou en avoir pris connaissance sur le site www,tea-cerede.com

Non Oui

Que toutes les réponses et déclarations faites dans le présent document pour permettre à l’assureur ou à son représentant de se faire une juste appréciation du risque sont sincères et à votre connaissance exactes. Toute réticente dans ces déclarations est susceptible d’entrainer les sanctions prévues aux articles L113-3 (nullité du contrat) et L113-9 (réduction de l’indemnité) du code des assurances

Non Oui